反诉人（本诉被告人）：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）
被反诉人（本诉原告）：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）
反诉请求：
（写明请求的具体内容）
事实和理由：
（写明具体的时间、地点、经过、见证人等）
证据和证据来源（如有证人，应当写明证人姓名和住址）
此致
×××人民法院
附：本反诉书副本 份

具状人：×××（签字或者盖章）
×年×月×日