上诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　被上诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿

　　上诉人因＿＿一案，不服＿＿人民法院＿年＿月＿日（ ） 字第 号 ，现提出上诉。

　　上诉请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　上诉理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿



　　此致

　　____________人民法院

　　上诉人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年   月   日

　　附：本上诉状副本＿＿＿＿份。