申请人：

    地址：

    法定代表人：

    被申请人：

    地址：

    法定代表人：

    申请事由：

    申请人因不服被申请人号行政决定书，提出行政复议。

    事实和理由：

    基于以上事实与理由，根据规定第条提出行政复议。申请人具体要求：

    一、

    二、

    ……

     此致

     （复议机关）；

     申请人：

     年月日