| 赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况）。 （如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址；法定代表人或其他组织负责人姓名、职务；委托代理人姓名、住址） 被请求赔偿义务机关……（名称） （向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定，有复议机关的，还应当写明复议机关名称） 赔偿请求人……（姓名、名称）因……（申请赔偿案由）请求××××（赔偿义务机关名称）…… （申请赔偿的具体要求）。 （事实与理由：……）。 （向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定的，还须写明赔偿义务机关的确认、决定或复议机关复议情况） 此致 ××××（赔偿义务机关或人民法院赔偿委员会名称） 附：在关法律文书及证明材料 赔偿请求人（签名或盖章） ××××年××月××日 |
