甲方（遗赠人）：某某某（写明姓名、住址）
　　乙方（受赠人）：某某某（写明姓名、住址）

　　甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：

　　一、甲方所有的某某某（写明遗赠财产的其本情况），在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：

　　（写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证）。

　　二、乙方应于每月十日前给付甲方生活费某某元，医疗补助费某某元（可以约定其他费用）。

　　三、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。

　　四、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回；甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。

　　五、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。

　　六、本协议自某某日起生效（可以写自公证之日起生效）。本协议一式两份，双方各执一份。

　　甲方： （签字、盖章） 乙方： （签字、盖章）

　　年 月 日