反诉人(本诉被申请人):__________ 被反诉人(本诉申请人):__________ 案由:______________________ _________________________ 反诉请求:____________________ 事实与理由:___________________ 此致_________仲裁委员会 反诉人: XXXX年XX月XX日 附:证据 本反诉状副本___份