委托人：　　　　　
　　性别：　　　　　　年龄：
　　住址：　　　　　　电话：
　　受委托人：
　　姓名：　　　　　　　　　　　　 职务：
　　工作单位：　　　　　　　　　　 电话：
　　　　姓名：　　　　　　　　　　 职务：
　　工作单位：　　　　　　　　　　 电话：
　　
　　现委托上列受委托人在我与__________________________________因_________________纠纷一案中，作为我的_________________诉讼代理人。
　　代理人_________________的代理权限为：　　代理人_________________的代理权限为：　　　　　　　　　　　　　
　　
　　委托人：（签名）　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日