反诉人（本诉被告人）：

　　姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。

　　被反诉人（本诉自诉人）：

　　姓名、性别、出生年月日等基本情况。

　　反诉请求：____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 

　　事实与理由：

　　被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ 

　　证据和证据来源，证人姓名和住址：

　　如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址。
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

　　此致
　　___________ 人民法院

　　反诉人：
　　代书人：
　　年 月 日

　　附：本反诉状副本 份