自诉人：________________ 
　　被告人：________________ 

　　案由：__________________________________________________________
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　　诉讼请求：

　　1． 追究刑事责任

　　2． 要求民事赔偿

　　事实与理由：___________________________________________________________
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　　证据和证据来源，证人姓名和住所：____________________________________________________________
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　　此致

　　_______________人民法院

　　自诉人：
　　代书人：
　　年 月 日

　　附：本诉状副本 份