申请人：_____________律师事务所_______________律师。

　　通讯地址或联系方法：____________________________________ 

　　申请事项：请求______________人民检察院向___________收集调取证据。

　　申请理由：作为犯罪嫌疑人（被告人）___________涉嫌________ 

　　____________一案的辩护人，本人认为需要向证人（有关单位、公民个人）

　　__________________________ 收集、调取证据。因情况特殊，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第37条第一款的规定，特请贵院予以收集、调取。

　　此致
　　__________________人民检察院（或人民法院）

　　申请人： （签名）
　　律师事务所 （盖章）
　　年 月 日

　　附：1.证人姓名____________，有关单位名称_____________，住址或通讯方法_______________________；

　　2．收集、调取证据的范围和内容：_________________________________________________________________________________________